被貓撿到的幸福

http://las.nhri.org.tw/index1.htm
http://las.nhri.org.tw/introduce_illness_cat01.htm
貓泌尿道症候群 (Feline Urologic Syyndrome , FUS)

　　貓泌尿道症候群(FUS)是一個名詞，用來描述一種目前仍未確知其發生原因而能導致公貓或母貓產生下列症狀：

1. 排尿困難且會痛(Dysuria)。
2. 排尿頻率增加(Pollakiuria)。
3. 徐緩而且疼痛地排尿(Stranguria)。
4. 在不應該排尿的地方排尿。
5. 尿血(Hematuria)。

　　有一些公貓會在泌尿道形成黏液狀的基質(mucoid matrix)而導致形成由炎症性結晶混合黏液狀基質的栓塞來阻塞泌尿道。

FUS這個名詞的定義用來描述開業醫師在他們的診所內可以看到貓的徵狀。

　
A.病因(Etiology)

　　FUS的病因已經困擾了許多認真的研究者超過了20年，在1970年，前貓乾飼料的攝取含太多灰份(ash)，攝取魚肉香味的貓飼料，在年齡太小時結紮，缺乏維生素A，內分泌不平衡，副甲狀腺功能亢進等都被認為是致病因子或至少是容易導致FUS的因素，感染FUS貓咪的飼主被勸告停止餵食貓咪乾飼料或魚肉香料飼料而且鼓勵他們延後公貓結紮年齡直到滿1到2歲，後來才知道在青春期前結紮的雄貓泌尿道直徑大小並沒有影響。

　　在1969年時，康乃爾大學兩位研究者Rich和Fabricant發現，將曾經感染尿道阻塞雄貓膀胱中的尿加以過濾之後，注射入健康雄貓體內會導致雄貓尿道阻塞。後來他們更研究出，從尿道阻塞雄貓的膀胱中分離出Piconavirus(calicivirus)，把病毒注入具感受性雄貓的膀胱而導致尿道結石，更進一步的研究推斷出這種Calicivirus並非FUS的主要病原，而是扮演一種催化劑的角色，活化另一種潛在的病毒(feline syncytium-forming virus)。最後，在更進一步的研究之後，他們得到的結論是：FUS是被一種細胞關聯性庖疹病毒(clll-associate herpesvirus , CAHV)和Calicivirus共同感染而引發，由抗原和基因分析的基礎得知，CAHV這種病毒已經被重新歸類為牛庖疹病毒第４型(bovine herpesvirus 4 , BHV-4)其中之一，就是現在所謂BHV-4(strain FCAHV)。

　　在這個時期，關於FUS病因探討的紛爭已慢慢平靜下來，但是另外有些研究者無法重現這種研究結果，他們沒有辦法經由注射已過濾的尿道阻塞病貓膀胱中的尿，進入健康貓咪體內而導致尿道結石，也無法分離出由Rich及Fabricant發現的病毒。因此，這些爭論持續進入1970及1980年代。

　　在1970及1980年代期間，大多數關於FUS病因的探討主要在二個方向，其他的微生物感染以及食因性的因素。許多研究的成果顯示，某些細菌，黴漿菌(Mycoplasma)產尿素脢的黴漿菌(ureaplasma , urease-producting mycoplasma)及黴菌曾在FUS的病貓尿液中被發現，在明尼蘇達大學的研究裡，143隻患貓中，只有4隻(2.8%)在牠們的尿中發現細菌。

　　同時期，關於食因性因素的研究，尋找礦物質或其他可能導致FUS的因素，有些特殊配方的飼料容易導致尿道阻塞，但是這些配方的成份和市售飼料的相似性卻非常少。在許多研究計劃所得的結論顯示，如果飼料中含過量的鎂，容易形成磷酸銨鎂(struvite , magnesium ammonium phosphate)，這種結晶成分存在80%FUS患貓的膀胱中，然而，同時發現到，必須在正確的尿液PH值中，這種礦物質才容易導致尿道結石。Struvite容易溶解在酸性尿中，而不溶於鹼性尿液中。而且如果尿液ＰＨ值低於6.5，也不容易形成struvite結晶，因此，飼料中鎂的含量以及鹼性尿是形成struvite結晶的二大重要因素。

　　然而，許多研究者承認，光是只有鹼性尿以及含富含鎂的飼料，並不會使大多數的貓產生尿道結石，否則現存的尿道結石患貓所佔的比例，將不僅如此而己。因此，現在研究FUS病因的焦點已經回到感染的概念，一種會導致具有鹼性尿以及升高尿鎂的臨床症狀的感染源。再一次地，Calicivirus以及BHV-4(Strain FCAHV)引起了研究者的興趣，引起興趣的部分原因是其他受到herpesvirus感染的生物，和FUS患貓之間，有些共同特徵：

1. 他們通常是直接接觸感染。
2. 健康個體和受病毒感染的個體。直接接觸，不一定會被感染。
3. 臨床症狀一開始通常都是強烈，而後慢慢趨緩。
4. 一旦感染，會持續很長一段時期，甚至持續一生。
5. 緊迫(stress)或同時感染其他疾病，會使感染的臨床症狀加劇。

　　另外一個使研究FUS病因回到Calicivirus及BHV-4(strain FCAHV)的原因是先前實驗無法重現可歸因於操作失誤或不適當。Osborne曾經提及「然而，負面的發現可能和某些病毒的細胞相關特性有關，貓尿的殺病毒特性、樣本的不當操作，以及不正確的病例選擇。Herpesvirus持續地由FUS患貓的膀胱中被分離出來，這個事實支持了之後的描述，直到目前很少自然發生下泌尿道疾病的病例，可以用說明共同培養方法(explantation-cocultivation methods)來評估」。在寫這段敘述之前，Osborne曾經是許多探討CAHV與FUS關聯性不同著眼點文章的共同作者，只有時間和進一步的研究，可以使我們徹底了解什麼是FUS的真正病因。

B.臨床症狀

　一、非阻塞型(Nonobstructed Form)

　　FUS存在二種明顯不同的臨床症狀，一種是泌尿道的阻塞，另一種則不會阻塞。然而阻塞型一開始也是由非阻塞型的臨床症狀開始，只是沒有阻塞時，大多數畜主都不會發現。換言之，許多貓直到尿道阻塞，才被帶來檢查，都是因為主人誤認為尿道阻塞才是第一個病徵。

　　非阻塞型的臨床症狀是由於膀胱及尿道發炎所引起，只有完全了解FUS的真正病因，我們才能解釋炎症反應過程的本質。然而我們在FUS患貓膀胱裡發現一種混合著有機基質，黏度像牙膏狀的結晶。

　　在80%FUS病貓之中，膀胱中的結晶主要是由struvite組成，就學術上來講，這些結晶並不算尿結石。結石是一種有機或無機結晶，混合少量有機基質而形成一種巨觀上有結構性的凝固物，導致典型貓尿道阻塞的栓塞，其主要組成成份是有機基質混合少量結晶物質。Struvite結晶缺乏尿結石的形狀和結構，因此，尿石症和FUS並不是同義字，即使它們曾經被視為是相同的。

一旦發生了膀胱炎或尿道炎，會導致下列一種或數種症狀：

1. 排尿困難或疼痛(dysuria)
2. 排尿頻率增加(pollakiuria)
3. 徐緩而且疼痛地排尿(Stranguria)
4. 在不應該排尿的地方排尿

　　患貓飼主通常告訴獸醫師：「他們的貓咪好像便祕了，老是往貓砂盆跑」。貓咪可能在貓砂盆坐很長一段時間卻只排出幾滴尿，在主人眼中看來，就像是便祕。主人也通常描述他們的貓咪會在一些堅硬的表面上排尿，例如櫃台上，磁磚或硬木地板，洗臉台或水槽。當這種狀況發生時，主人應該可以查知有沒有血尿的發生，因為如果在貓砂盆裡，就不容易看得出來。然而，這隻貓咪看起來仍然正常，食慾和活動力都不受影響，也沒有發燒的症狀。

二、阻塞型(Obstructed Forn)

　　非阻塞型的FUS在公貓和母貓都會發生，因為解剖構造上的不同(主要是泌尿道直徑大小不同)。公貓比較容易因為阻塞型的FUS而致命。當Struvite和基質的量變得比較大而變成尿道栓塞(plug)，阻塞就發生了。

　　發生阻塞的典型位置在接近或就是在陰莖尿道，在尿道的末端形成尖細的結構，尿道的阻塞形成額外的臨床症狀，這隻貓也常常往貓砂盆跑，但卻完全沒有尿的排出。這隻貓會變得更堅決地往貓砂盆跑，而且會因為疼痛而在貓砂盆裡哀嚎。主人可能仍然認為這是便祕的徵兆，而通常向獸醫師要求緩瀉劑來舒解貓咪的症狀，獸醫和他們的助手應該認知這種要求的重要性，而要求主人立即帶貓咪前來看診，隨著時間愈來愈久，對貓來說，要排尿會變得愈來愈疼痛。如果覺得主人對於獸醫師有關便祕的解釋覺得懷疑，可請主人觸診貓咪的腹部。大多數尿道阻塞的貓，在主人觸診時，腹部會用力，且會因疼痛而哀嚎。

　　當尿道阻塞經過1至3天之後，脫水，電解質不平衡(高磷血症及高鉀血症)，代謝性酸血症等症狀就會發生，如果發生了這些代謝方面的異常，也會發生嘔吐。約再經過3至6天後死亡，通常是因為毒血症，而不是膀胱破裂。

C.診斷

　一、非阻塞型

　　診斷非阻塞型FUS通常是根據臨床症狀以及驗尿結果，典型的尿檢結果顯示，血尿液PH值高於7，以及結晶尿。然而，某些表現出明顯排尿困難，以及在不應當的地點排尿的貓卻有正常的尿檢結果。獸醫師應該對畜主對貓咪臨床症狀的描述有所警覺，而不要被正常的尿檢結果所誤導。如果尿檢結果是正常的，其他下泌尿道的疾病也應該被考慮。如果對FUS的診斷只針對排尿困難，血尿．．．等臨床症狀，而且這些症狀在一個禮拜的治療之後，仍未痊癒，應該進行尿液培養和正負對比的膀胱ｘ光照影。
如果這些結果都是正常，而且這隻貓是雄性的，那麼就應該繼續進行尿道ｘ光照影。

　　因為病貓持續地想排尿，從膀胱中能收集到的尿液很少，因此，當FUS病貓被帶來檢查時，膀胱總是排空地，不容採集到尿液。當這種情況發生時，應該把貓關在沒有貓砂盆的寵子裡幾個小時，以方便採尿。如果沒有辦法把貓關在寵子裡幾個小時，那麼就施以血管內或皮下輸液(但必須是不含葡萄糖的液體)。如果想要更加速地採集尿液，則可以給予貓咪12mg furosemide(lasix)皮下，肌肉或靜脈注射均可。如果給予上述藥物，則幾分鐘內貓咪就會產生尿液了。因人工給予furosemide而產生的尿液，會有較低的比重，因此，結晶．蛋白質和紅血球濃度都會被稀釋，尿檢的結果，可以就這些變化加以解釋。

　　如果有位畜主帶來一隻貓可能曾經有過血尿及隨地小便，可是腫脹的膀卻很容易觸診出來，這時候臨床獸醫就讓對主人的觀察表示懷疑。對一隻罹患非阻塞性FUS的貓來說，滿滿的膀胱是一件不尋常的事，這時要問主人家裡是否還有飼養其他的貓，以及是否由其他的貓在不應當的地方留下血尿。

　　某些排尿困難．頻尿的貓，仍然有正常的尿檢結果，即使某些主人說發現血尿的貓，也可能有正常的尿檢結果。如果尿液是由壓迫貓咪膀胱而收集到的，膀胱會在幾分鐘內開始出血，而貓咪在離開醫院前或之後馬上排出血尿，這一點可能使獸醫很難解釋，但畜主應該有所警愓。如果膀胱壁恢復正常，就不會再出血，但也有可能是因膀胱炎所造成的血尿，即使尿檢結果是正常的。然而我們也要知道，對膀胱施以過大的壓力是有傷害性的，如果可能的話，最好以膀胱穿刺的方法來採尿。

　二、阻塞型

　　診斷阻塞型的FUS的方法是膀胱觸診，這時大多數患貓膀胱大小是正常貓的2倍至5倍，而且對貓來說，腹部觸診會導致明顯的疼痛。如果用手指壓迫膀胱，也不會導致排尿，但是建議你最好不要這樣做，因為經過1至2天尿液滯留的膀胱是很脆弱的。

　　對手指壓迫測試反應唯一例外的未來去勢的公貓，這類公貓迫尿肌(dertussor muscle)肌力很強，而會像是阻塞型FUS患貓的膀胱。然而只要施以麻醉，導尿過程不會有任何困難，很明顯的，這種公貓並沒有尿道阻塞的症狀。這種公貓和尿道阻塞患貓的差別在於觸壓膀胱時不會有疼痛反應，而且缺乏明顯的膀胱膨脹的感覺。

D.治療

　一、非阻塞型：

　　有很多的藥物被用來治療非阻塞型FUS的患貓，僅管這些藥相當普遍，而且被廣泛地使用，但很多藥的效果並不那麼明顯，chlorethamibne及維生素C都曾一度被認為是「有效的尿路酸化劑」。後來才發現這只是理論上的療效。

　　現在一般都認為非阻塞性的FUS病貓是屬於個體的生理異常。在非阻塞性公貓或母貓，臨床症狀會在一個星期之內退去。因此，許多曾經認為是有效的治療方法對貓來說都是具有傷害性的。

　　即使有關細菌感染的FUS病例比例不到3%，但是抗生素仍然常常廣泛地被使用。基本理由可能因為抗生素通常被認為對病情有幫助，而且可能不會有傷害。泌尿道的抗生素廣泛地用在人及狗的泌尿道疾病治療。甲基藍(methylene blue)曾經一度廣泛地被用來治療FUS患貓，然而它很快就被停用了，因為有証據顯示它們可能會導致變性鐵血紅素症(methemoglobinemia)以及嚴重貧血。

　　尿失禁(urge incontinebnce)是由於無法控制排尿而導致液自然而然地排出。它是FUS的重要症狀之一，經由在不適當的場所排尿表現出來。貓咪可能突然蹲下來排尿，而且這動作通常顯得令人驚訝。這種情況可以施以不滑肌抗痙攣劑來治療，常用的商品通常是atropine ,hyoscyamine或scopolamine。雖然它們廣泛地使用，但研究並沒有顯示出對貓有療效。

有三種藥物可考慮用來治療尿失禁：

1. Propantheline(商品名：Pro-Banthine)作用在迫尿肌上，減低收縮的力道和頻率，它通常是以7.5mg或15mg的包裝藥錠，給予的劑量是每７２小時7.5mg，也就是說３天投藥一次。
2. Phenoxybenzamine(Dibenzyline)可鬆弛尿道的橫紋肌，它是以10mg的膠囊包裝，給予的劑量是2.5mg，1天1至3次。
3. Diazepam(Valium)亦可鬆弛尿道橫紋肌，它有2mg , 5mg及10mg等三種錠劑包裝，給予的劑量1mg，1天3次。

　　Megestrol acetate(Ovaban)已被証實可有效地緩解貓的排尿困難，可用來成功地緩和棘手的排尿困難病例，它作用的模式可能和它強力的消炎效果有關。

　　要溶解struvite結晶，使尿液酸化是必要的手段，可投與氯化銨(uroeze)，給予的劑量是每隻貓每天0.8克～1克，或DL-methionine (Methio-Form)給予的劑量是每隻貓每天1~1.5克，然而，由於食後鹼潮會使尿液鹼化，因此，為了要使酸化劑達到效果，必須每餐都給予酸化劑，但對於主人來講，這一點是很難做到的，因此可以將酸化劑與食物混合後餵予貓咪。許多市售處方飼料都是為了這個目的而設計的，包括cld (Hill's pet products)及Science成貓飼料(Hill's pet products)。

　　雖然Struvite結晶佔貓FUS比例高達96%但還是有其他結晶形態被發現。草酸鈣結晶佔2%，所佔比例雖然很少，但它們的存在卻具有重要意義，因為它們是在酸性尿中形成，而不是在鹼性尿中，如果餵食這類貓咪酸化劑或使尿液酸化的處方飼料，那麼結晶的數量將會增加，因此檢查是那一種結晶必要的步驟。

　　以膀胱切開術，來灌洗膀胱，對那些慢性，易復發的，非阻塞型的FUS患貓是必要的，通常會發現在ｘ－光檢查時，膀胱的某個部分會變得非常厚。但有的獸醫師卻認為這種手術對患貓幫助效果有限。

二、阻塞型：

　　Osborne認為尿道的栓塞是由結晶和粘液狀基質所組成，依推論可能是由不同病毒感染所造成，如果只有一種病毒存在，貓咪會感染膀胱炎，因而產生血尿及排尿困難。如果血尿及排尿困難這二種症狀同時存在，就會形成栓塞而阻塞尿道。如果要証實這種理論就必須再更進一步研究。

　　一旦尿道完全阻塞了，會發生特定的臨床及生化方面的異常，這些異常會隨著時間的延長而愈來愈嚴重；脫水，高磷血症，高鉀血症，代謝性酸血症，腎後性氮血症，嚴重的會在一星期內死亡。

　　儘管尿道阻塞會產生悲慘的結果，但如果及時施以適當的治療，這些生化的異常很快可以回復，治療要先從膀胱移除滯留的尿液，及重建腎功能，這些過程要先從移除尿路的阻塞開始，不然就只能採用2個暫時性的變通方法：膀胱穿刺術及膀胱造袋術。

　　在導尿之前麻醉是必要的，選擇適當的麻醉藥也很重要。短效性的巴比妥鹽(thiamylal sodium , 或Bio-Tal)經由肝臟代謝，是首選的麻醉劑。吸入性的麻醉劑如Halothane (Fluothane)以及Isoflurane (AErrane)也是麻醉時不錯的選擇。Ketamine曾經被認為是由腎臟排泄，之後的研究証實它的代謝路徑是經由肝臟，因此，Ketanine也是一個不錯的選擇，特別是配合Diazepam經由血管注射更為有效。

　　當大部分尿液經由導尿管導出之後，必須再以約100C.C無菌的生理食鹽水灌洗膀胱以沖出所有結晶物質。如果導尿時有出血的情況發生，用冰冷的生理食鹽水灌洗，有助於粘膜血管的收縮而較易於止血。

對於是否將導尿管留置在貓的體內有不同的觀點。留下導尿管有幾個好處。

1. 可以促使膀胱排空而促進迫尿肌的恢復，即使給予大量的點滴或皮下注射都沒有關係；
2. 可以將尿導入特殊裝置內(如IV set)，以方便計算尿液流出量；
3. 可防止尿道再阻塞。建議留下導尿管的時間約24小時，這段時間須替貓戴上伊莉莎白頸圈，以防止貓咪將導尿管咬出。

　　要給予廣效性抗生素，如Amoxicillin，防止泌尿道的感染。靜脈或皮下注射乳酪林格氏液以改善脫水，代謝性酸血症，氮血症等症狀。因為有可能會發生再次阻塞，所以最好不要太早讓貓咪出院回家，最容易再次發生阻塞的時間，是移除導尿管之後的24小時。

　　為了要完全溶解膀胱及尿路內所有結晶，最好能持續餵貓吃處方飼料s/d大約30天；30天之後則改餵以處方飼料c/d以保持尿路酸化。如果很不幸地，貓咪太挑嘴，無法餵以處方飼料，那麼只好額外添加尿路酸化劑。

E.預防以及居家監護(Home monitoring)

　　最有效預防FUS的方法是保持尿液的酸化，這可以經由餵食處方飼料加以達成。降低緊迫也是很重要的，因為這個疾病似乎有隨著壓力而變得嚴重的趨勢。預防的計劃包括好的營養狀況，預防注射和控制良好的環境，避免過度擁擠。
居家監護的項目包括尿液的PH值，有無血尿。

F.其他下泌尿道疾病

　　尿石形成和FUS不要混為一談，貓和狗的尿石形成之間有許多值得注意的差別，公狗或母狗都可能會有不同的尿道或膀胱結石，但是很少看見公貓膀胱結石，有結石的母貓，會有排尿困難，血尿和隨地排尿等和FUS相同的症狀，但是排尿困難通常很難處理，或是停止治療後，很快就再復發。反覆的血尿是共同的症狀。

　　對治療沒有反應的排尿困難，可能是由於尿道的狹窄所引起。大多數的狹窄想必是由於之前FUS所造成的傷害，尿道狹窄可以經由會陰的尿道造口術來改善症狀。
雖然不是很常見，但貓也會發生原發性細菌感染的膀胱炎，通常做過會陰尿道造口術的貓很常見。膀胱和尿道的腫瘤，也會發生於貓，膀胱的腫瘤比尿道腫瘤常見，大多數的膀胱腫瘤是transitional cell carcinoma它們通常預後不良，因為它們有侵入局部組織的傾向以具有轉移性。